如何比较美国的医疗保险计划
Compare USA Health Insurance Plans

本文最后更新于2017年11月1日


美国的医疗保险计划有Fee for Service、HMO、PPO、POS等不同类型。近年来又出现了健康储蓄账户计划。这些保险计划给予投保人不同的选择就医机构的自由度,同时保险费用也相应不同。这里就为您比较各种保险类型,帮助您选择适合的医疗保险。

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居住在美国的本土居民,包括公民、绿卡移民、在美国工作、留学的外国居民,可以申请美国本土医疗保险。

eHealthInsurance是美国最大的一家私人医疗保险网站,能够销售全美境内近200家保险公司的数千种医疗保险产品,包括Aetna,Blue Cross Blue Shield,Kaiser Permanente,Cigna等。

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eHealthInsurance 与美国政府合作,您可在此申请 Obamacare 医疗保险和政府医疗保险补助。这里的计算器可帮您估算保险补贴。

eHealthInsurance主要的保险品种包括个人和家庭医疗保险、学生医疗保险、小企业集体医疗保险、短期医疗保险、牙科保险、视力保险、老年人Medicare保险等。

怎样申请2018年美国医疗保险?

了解美国医疗保险的种类

按服务收费(Fee for Service)

美国传统的医疗保险是一种按服务收费的医疗保险(Fee for Service Plan 或者叫做 Indemnity Plan)。您可以选择在任何时候,去任何医院诊所就诊。但您必须先支付所有的医疗费用。然后凭收据去保险公司报销。保险公司一般报销80%的医疗费用,您需要自己支付20%的费用。

按服务收费的医疗保险比较昂贵。如果您不太在意保险的费用,而需要更多的选择余地,那么按服务收费的医疗保险可能适合您的需要。

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管控型医疗保险(Managed Care)

目前在美国,大多数的私人医疗保险公司都属于管控型医疗保险(Managed Care)。这种保险模式对医疗费用和投保人使用医疗保健服务都有限制。您在使用某些医疗服务前,如做医学检查,看专科医生,和住院治疗等,需经保险公司同意。否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。此外若保险公司认定您使用的医疗服务超出合理范围,会要求投保人自己负担。

管控型医疗保险公司也对医疗服务提供方(医生医院等)的医疗行为进行控制,防止医生为自身利益滥用医疗服务。管控型的医疗保险有利于降低总体的医疗费用,但也可能影响病人及时获得合理的治疗。

在美国,主要有三大类管控型医疗保险公司:健康维护组织(Health Maintenance Organization,简称 HMO),优选医疗机构 (Preferred Provider Organization,简称PPO) ,以及定点服务组织(Point-of-Service, 简称POS) 。

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健康维护组织(Health Maintenance Organization,HMO)

健康维护组织(Health Maintenance Organization,HMO)是一种管理式的保险公司。HMO是管控型医疗保险计划中最便宜的类型。

HMO保险计划的保险费相对比较便宜,病人看病后自付费用的比例也较低。

HMO的目标是为每一个会员提供健康管理,强调通过预防性和综合协调医疗服务,提高投保人的整体健康水平,从而减少医疗费用。所以,HMO计划有更多预防性医疗的福利,如为会员提供免费的年度体检,疫苗注射,女性乳房检查等。

HMO的缺点是就医的选择性少。每个HMO都有自己的医生和医院网络,会员必须在网络内的医疗保健单位就医,保险公司才会报销相关的费用,急诊情况下除外。如果您在HMO指定网络外的医院或诊所就医,您则必须自费支付所有的费用。

此外,成为HMO会员后,保险公司会要求您指定一位医生作为您的基础保健医生(Primary Care Physician)。PCP 医生通常是家庭医生、内科医生、或儿科医生等。病人每次看病,必须首先去指定的医生处就诊。保健医生在某种意义上成为保险公司的看门人(Gatekeeper)。这是保险公司控制医疗费用的手段之一。ud872c920c#0fh%bne4&65dm*a10&wd'fk3dc6%!pxv8^zm3

这种模式的优点是您的保健医生比较熟悉您的整体健康状况,能够协调治疗。缺点是,病人必须通过基础保健医生转诊才可以去看专科医生或住院治疗,有时候这种转诊方式可能拖延病人的治疗。

如果您需要就医的情况比较多,那么选择HMO的计划后您个人需要支付的医疗费用较低,可以相对节省看病的开支。

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优选医疗机构保险 (Preferred Provider Organization,PPO)

优选医疗机构保险(Preferred Provider Organization,PPO)是介于按服务收费保险(Fee for Service)和健康维护组织(HMO)之间的一种自选式保险计划。PPO保险公司通过与医生医院谈判获得优惠的医疗服务价格。这样,PPO保险公司就可以向其会员提供更便宜的医疗保险。

参加PPO保险后,保险公司向会员提供一份优选医疗机构名单(in-network providers)。会员可以从名单上选择自己喜爱的医生诊所。当您在网络内的医疗机构就诊时,您可以得到会员的优惠折扣价,保险公司将支付大部分的医疗费用。

PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构(out-of-network providers),但个人自费的比例比较高,保险公司报销医疗费用的比例相应更低。而且,在网络外的医疗机构看病也不能获得医疗服务优惠折扣,这样医疗费用就更高。

PPO的优点是它给予您更多的选择性。投保人不需要指定基础保健医生,看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊去看专科医生。

参加PPO保险计划有更多的选择医生医院的权利,但PPO的保险费通常比HMO更高。

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指定医疗服务机构(Exclusive Provider Organization,EPO)

指定医疗服务机构 EPO 保险计划通常要求会员必须在保险公司指定的医疗服务网内就医。

保险不报销会员在医疗服务网之外就医的费用。有些 EPO 保险可能会对特殊情况下的紧急急诊根据具体的情况报销,但不保证一定会报销。

参加 EPO 保险计划后,一般不需要指定的基础保健医生(Primary Care Physician),看专科医生时可以不经过转诊。

EPO 保险计划的保险费和病人自己分担的医疗费用(自付、共同保险等)都比较低,是比较便宜的一种保险计划。但 EPO 保险计划只报销在其医疗服务网内的医疗费用,不报销在服务网外产生的医疗费用。病人在看病、做检查时最好向相关的医院、诊所、实验室等核实他们是否属于保险计划所指定的医疗服务网。

有些较便宜的 EPO 保险计划的医疗服务网络比较小,可供选择的医院诊所等医疗机构有限。

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定点服务组织(Point-of-Service, POS)

定点服务组织(point-of-service, POS) 是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比HMO有更多的选择性,同时也比PPO的费用更低。

POS也有自己的医疗保健网络。与HMO一样,POS的会员需要指定基础保健医生(Primary Care Physician)。在需要时,必须由您的基础保健医生将您转诊到保险公司指定网络内的专科医生,这样确保降低医疗费用。

如果您在POS的网络内就医,您个人支付的医疗费用比例较低,保险公司会承担大部分的费用。

与HMO不同的是,POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下,POS保险公司也会报销您的部分医疗费用,但病人需要自己支付的自付款(deductible)和共同付款(co-payment)部分相对较高。

所以,POS具有HMO的较低保险费的优势,但也给了会员更多自主就医的选择。

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健康储蓄账户(Health Saving Account,HSA)

健康储蓄账户保险(Health Saving Account, HSA)的主要特点是您必须加入一种自付款很高的医疗保险计划。这样您可以利用健康储蓄账户内的资金支付医疗费用,并享受免税待遇。

建立健康储蓄账户的必要条件是,您必须为个人或家庭购买一种高自付的医疗保险产品(High Deductible Health Plan)。

根据2017年的标准,个人保险的自付要求最低为$1,300美元,而个人每年自付和其它自掏腰包的费用(out-of-pocket)最高不超过$6,550美元。家庭保险的自付要求最低为$2,600美元,家庭每年自付和其它自理费用最高不超过$13,100美元。

根据2018年的标准,个人保险的自付要求最低为$1,350美元,而个人每年自付和其它自掏腰包的费用(out-of-pocket)最高不超过$6,650美元。家庭保险的自付要求最低为$2,700美元,家庭每年自付和其它自理费用最高不超过$13,300美元。

您存入健康储蓄账户内的资金在计算您的收入所得税时可以扣除,是100%税收减免(tax-deductible)的资金。每年能够存入健康储蓄账户的资金也有限制。

根据2017年的标准,个人账户不超过$3,400美元,家庭账户不超过$6,750美元。年龄在55周岁以上者每年可额外存入$1,000美元。

根据2018年的标准,个人账户不超过$3,450美元,家庭账户不超过$6,900美元。年龄在55周岁以上者每年可额外存入$1,000美元。

您可以从健康储蓄账户中提取资金支付您的医疗费用比如自付款(deductible)、共同付款(co-payment)、门诊费、处方药费等。

如果您存入健康储蓄账户的资金在当年没有用完,账户内的剩余资金可以累积到新的保险年度。退休后,您也可以提取所有累积的资金用做其它用途。

需注意的是,高自付额保险计划的保险费(premium)通常较低。但这种计划比较适用于大病保险,平常因普通疾病就诊时个人须分担较多的费用。

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平价医疗法案(Obamacare)对美国本土居民的影响

美国全面实行病人权力和平价医疗法案(Patient Rights and Affordable Care Act),就是大家通常所说的 Obamacare。根据这部医疗法,在美国居住的美国公民、移民、和合法居民等都要购买医疗保险。

您可以在这里了解什么是平价医疗法案

美国最大的私人医疗保险网站 ehealthinsurance 与政府医疗保险市场合作,美国本土居民可以在ehealthinsurance 申请符合平价医疗法标准的医疗保险。符合条件的公民和移民可在这里购买保险并申请政府医疗保险补助。

根据美国政府的规定,美国居民需在保险市场的开放申请期(2017年11月1 日~2017年12月15日)申请2018年的医疗保险。过了开放申请期后,如果发生经过特殊批准的生活变迁事件,如结婚/离婚、新生儿出生、工作变动失去保险、搬迁到新的地区等等,可以申请保险。

您可以在这里阅读怎样申请2018年美国医疗保险



“如何选择美国医疗保险“内容提要和链接

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