怎样使用 StudentSecure 保险结算医疗费用?

New!  2018~2019年度 StudentSecure 保险最新规定:

StudentSecure 保险的保障总额提高至 Elite Plan 100万美元,Select Plan 60万美元,Budget Plan 50万美元;

Elite Plan 增加疫苗接种保障($150美元);

Elite Plan 怀孕生产保障最高为 $25,000 美元;

Smart Plan 增加紧急牙科保障。治疗牙痛最高 $100 美元,意外事故紧急牙科治疗最高保障 $500 美元。


参加 StudentSecure 保险除了支付保险费(premium)之外,您在看病时还需要分担部分医疗费用。合理地使用保险,可以帮助您节省个人支出。

这里详细介绍 StudentSecure 保险不同保险方案的自付和共同保险金额、看病时怎样结算医疗费、以及怎样在网上发送理赔申请的步骤。

使用 StudentSecure 保险时个人要负担多少自付和共同保险?
在美国 PPO 网络内就诊,怎样结算医疗费?
在美国 PPO 网络外就诊,怎样结算医疗费?
在美国以外的其它国家就诊,怎样结算医疗费?
怎样通过 Student Zone 在网上填写理赔申请和授权表 ?
提出理赔申请的截止日期和理赔过程
什么是受益期(Benefit Period)?
不满意理赔结果如何提出上诉?

适合持F、J、M、Q等签证的留学生、访问学者、和OPT期间的留学生,符合美国国务院对 J-1 访问学者医疗保险的要求;

保险包含医疗保障总额最高 20万~100万美元,紧急医疗救援最高 5万~50万美元,遗体送返最高 5万美元及更多;

可选意外死亡/伤残赔偿保障最高至5万美元,可选危机响应保障最高至10万美元(Elite 和 Select Plan);

看病后个人分担的费用低,deductible 最低25美元,在优选医疗网内就诊可免除个人 coinsurance (Elite Plan);

可保障门诊、急诊、住院、手术、化验、影像检查、处方药、救护车等各种医疗费用;

提供已有旧病(Pre-existing conditions)保障;

提供怀孕生产和新生儿保障(需在保险生效后受孕);

提供精神卫生疾病保障(包括酗酒吸毒治疗);

美国境内5000所医院和100万医生隶属 PPO优选医疗网,可与保险公司直接结算医疗费;

可在全美范围内跨州使用,也可在全球通用;

免费附赠 Vantage America 医疗折扣卡,在购买处方药、牙科、CT/ MRI 检查时得到优惠折扣;

无须体检,网上申请马上收到保险卡;

请阅读 StudentSecure 留学生医疗保险中文手册的详细介绍


怎样在网上购买StudentSecure美国留学生医疗保险?

使用 StudentSecure 保险时个人要负担哪些费用?

StudentSecure 医疗保险为您支付保障范围内的疾病和外伤所产生的医疗费用,包括门诊、住院、手术、化验检查、买药等各种医疗费用,以及部分急诊牙科的治疗费用。不在保险范围之内的医疗费用由个人自己支付。

您除了每月交纳的保险费(Premium)之外,使用 StudentSecure 保险看病时自己通常也要分担一定比例的医疗费用,根据您选择的保险方案,个人需要承担的费用不同。被保险人个人需要支付的费用包括自付款(Deductibles)和共同保险(Coinsurance)两种。

(1)自付款

自付款(Deductibles)是指当您看病后,自己需先支付给医院/医生的费用。当您缴纳了自付款后,保险公司开始支付超过自付款部分的承保范围内的医疗费用。

根据 StudentSecure 保险的规定,每发生一个新的疾病/外伤,只需要支付一次自付款。 如果是同一疾病或外伤需要多次就诊,在首次就医个人支付自付款满足规定的金额后,以后因为同一病症就医复查和后续治疗就不需要再付自付款了。

根据您参加的 StudentSecure 的保险方案,自付款的规定如下:

(2)共同保险

当您在看病后支付了自付款后,保险公司开始报销其余的医疗费用。通常由保险公司支付80%,个人支付20%。个人需要分担的20%这一部分医疗费用就是您的共同保险(Coinsurance)。

根据您选择的保险方案的不同,个人应分担的共同保险也不一样。

根据 StudentSecure保险的规定,参加 Elite Plan的被保险人在 PPO 优选网络内的医疗机构或学生医疗中心就诊后,=由保险公司100%报销其保障范围内的医疗费。

参加 Select Plan 的被保险人在支付了deductible之后,$5,000美元以内的医疗费用需支付20%的共同保险。超过$5,000美元后的费用由保险公司100%报销。即共同保险不超过一千美元。

参加 Budget Plan 的被保险人在支付了deductible之后,$25,000美元以内的医疗费用需支付20%的共同保险。超过$25,000美元后的费用由保险公司100%报销。即共同保险不超过五千美元。

参加 Smart Plan 的被保险人需要支付医疗费用的 20%作为共同保险,保险公司报销80%的医疗费用。

如果是在保险公司优选医疗网之外的医疗机构就诊,那么 Elite/ Select/ Budget/ Smart plan 都只可报销通常、合理、惯常(usual, reasonable, and customary),不超过美国联邦政府 Medicare 医疗保险报销标准的150%,超出部分的医疗费用为个人自理的共同保险。

以下为 StudentSecure 的不同保险计划对共同保险的规定:

注意,保险公司只报销属于其保障范围之内的疾病/外伤的医疗费用。如果不属于保险范围,那么您个人需自行承担所有的费用。您可以在这里了解更多StudentSecure留学生医疗保险的医疗保障和免责范围说明

(3)举例说明使用 StudentSecure 被保险人和保险公司如何分摊医疗费用

举例来说,被保险人应疾病就诊,属于保障范围内的各项医疗费用,包括医生诊疗费、化验检查、手术、住院等总共为 $10,000 美元。

A. 如果您在美国境内保险公司的 PPO 网络、学生医疗中心、或者美国以外的其它国家就诊,那么医疗费用分担如下:

B. 如果您在美国境内保险公司的 PPO 网络/学生医疗中心以外的医疗机构就诊,那么医疗费用分担如下:


如何使用 StudentSecure 保险结算和申请报销医疗费?

在看病时您可能遇到两种情况。最常见的情况是,在HCCMIS 保险公司 PPO 优选网内的医疗机构就诊,由保险公司直接向医院诊所支付您的医疗费用。还有一种情况是,在网络外的医疗机构就诊,您自己先支付医疗费,再向保险公司申请报销。

这里详细介绍如何使用 StudentSecure 保险结算和申请报销医疗费用的步骤。

(1)在美国境内的 PPO 看病

如果您在保险公司 PPO 优选医疗机构网内就诊,通常医院诊所将向保险公司核实您的保险信息,并在您看病后将医疗费帐单寄给保险公司,由保险公司审核后向其直接支付承保范围内的费用。

在这种情况下,您只需支付个人责任范围内的自付款、共同保险、或者超出保险范围的其它医疗费用。

如果保险公司直接与医院诊所结算医疗费,您在就诊后需要填写一份索赔申请和授权表(Claimant's Statement and Authorization form),签名后发送给保险公司。您也可以通过 Student Zone 在网上填写索赔申请和授权表,直接发送给保险公司。

保险公司在收到这份索赔申请单后可以向您就诊的医疗机构核实您的医疗记录,开始正式结算过程。

如果您应同一种疾病/外伤就诊,那么只需要填写一份索赔申请和授权表。如果您因不同疾病/外伤就诊,那么每一种疾病/外伤需要单独填写一份索赔申请和授权表。

如果您需要购买处方药,StudentSecure 保险允许您在美国的任何药房购买。保险公司可以报销保障范围内的处方药费。在买药时,您要先支付药费。附上所购药品的标签(这样保险公司就知道您买了什么药)、以及买药的收据,向保险公司申请报销

您可以在这里了解怎样将索赔申请和授权表以及其它保险公司要求的文件发送给HCCMIS保险公司

如果您就诊的医疗机构不能与HCCMIS保险公司直接结算医疗费用,那么您在付款后要保留好所有的收据和医疗证明,向HCCMIS申请报销。

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(2)在美国 PPO 网络外看病

在 PPO 网络外的医疗机构就诊通常需要您自己先支付医疗费用,然后向保险公司申请报销。如果您就诊的医疗机构同意将医疗帐单发送给 HCCMIS 保险公司直接结算,那么HCCMIS也愿意接受这种安排,方便报销的程序。

如果在PPO网络外的医疗机构住院,您最好尽快通知HCCMIS保险公司。保险公司的工作人员可协助您联系医院,安排结算医疗费用,保障您得到及时必要的治疗。

您在就诊后需要填写一份索赔申请和授权表(Claimant's Statement and Authorization form),签名后,连同医疗证明、医疗费用的明细清单、付费收据等原件发送给保险公司。您也可以通过 Student Zone 在网上填写索赔申请和授权表,发送给保险公司。

如果您同一种疾病/外伤就诊,那么只需要填写一份索赔申请和授权表。如果您因不同疾病/外伤就诊,那么每一种疾病/外伤需要单独填写一份索赔申请和授权表。

您的医生或者医院需要提供一份详细的病历证明和收费清单,清楚地列出您的医疗状况、诊断和治疗的项目和费用明细、以及总的医疗费用。您需要向保险公司提供这些证明的原件。 如果您个人已经支付了部分或者全部的医疗费用,那么也要向保险公司提供付费收据的原件。

如果您需要购买处方药,StudentSecure 保险允许您在美国的任何药房购买。保险公司可以报销保障范围内的处方药费。在买药时,您要先支付药费。附上所购药品的标签(这样保险公司就知道您买了什么药)、以及买药的收据,向保险公司申请报销。

如果由于事故造成的伤害,那么还需要填写事故调查表(Accident Questionnaire)。

您最好将这些文件复印一份自己保存。万一递交的原件保险公司没有收到,您可以有复印件备份。

此外,您还要提供购买 StudentSecure 医疗保险的收据复印件、护照签证复印件、I-20 或 DS-2019表、既往病史、以及保险公司可能要求提供的其它文件。

保险公司收到必要的文件后将建立您的理赔档案,进入理赔程序。

您可以在这里了解怎样将索赔申请和授权表以及其它保险公司要求的文件发送给HCCMIS保险公司

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(3)在美国境外看病

如果您在美国境外看病,一般需要先自己支付费用,然后向保险公司申请报销。

HCCMIS 保险公司的 EQUIAN 国际医疗网络在世界各地一百多个国家有合作医疗机构。如果您在EQUIAN 国际网内就诊时事先通知 HCCMIS 保险公司,那么保险公司也可以联系医院安排为您直接结算医疗费用。

如果您由于急病/外伤需住院,最好尽快通知保险公司。保险公司会协助您联系医院,安排结算医疗费用。在医院同意的情况下,保险公司可直接向医院支付保险范围内的医疗费用,保证您得到及时必要的治疗。

您在就诊后需要填写一份索赔申请和授权表(Claimant's Statement and Authorization form),签名后,连同医疗费用的明细清单、收据等原件发送给保险公司。您也可以通过 Student Zone 在网上填写索赔申请和授权表,打印后发送给保险公司。

如果您同一种疾病/外伤就诊,那么只需要填写一份索赔申请和授权表。如果您因不同疾病/外伤就诊,那么每一种疾病/外伤需要单独填写一份索赔申请和授权表。

您的医生或者医院需要提供一份详细的病历证明和收费清单,清楚地列出您的医疗状况、诊断和治疗的项目和费用明细、以及总的医疗费用。您需要向保险公司提供这些证明的原件。 如果您个人已经支付了部分或者全部的医疗费用,那么也要向保险公司提供付费收据的原件。

保险公司可以报销保障范围内的处方药费。在买药时,您要先支付药费。附上所购药品的标签(这样保险公司就知道您买了什么药)、以及买药的收据,向保险公司申请报销。

如果由于事故造成的伤害,那么还需要填写事故调查表(Accident Questionnaire)。

您最好将这些文件复印一份自己保存。万一递交的原件保险公司没有收到,您可以有复印件备份。

此外,保险公司可能还会要求您提供购买 StudentSecure 医疗保险的收据复印件、护照签证复印件、I-20 或 DS-2019表、既往病史、以及其它的文件。

保险公司收到必要的文件后将建立您的理赔档案,进入理赔程序。

您可以在这里了解怎样将索赔申请和授权表以及其它保险公司要求的文件发送给HCCMIS保险公司

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怎样通过Student Zone直接在网上填写索赔申请和授权表 ?

首先进入Student Zone,使用您的保险号以及出生日期(或密码)登录,就可以进入您个人的保险管理网页。

点击“Claim Information“链接进入。在 “Claim Forms” 这一栏点击 “Select”。

您可以选择在 Section 1 直接通过 ClientZone 填写理赔申请,使用电子签名,并在网上发送(Complete forms electronically via DocuSign)。可根据提示按步骤完成。

您也可以选择在 Section 2 打印出所需要填写的理赔申请表,手工填写表格并签名后,使用 Email 或者邮寄給保险公司。(Complete forms by hand and mail)

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怎样将索赔申请表和证明文件发送给保险公司?

您可以在HCCMIS 网站上进行理赔申请,将理赔申请表、医疗证明、收据等文件直接发送给保险公司。

首先,点击这里进入HCCMIS 保险公司 Claims Help Request 网页。

在 Contact Us 这一栏,点击 Submit Claims and Appelas。(见下图)

如需提交理赔申请,在这里点击 Submit Claim。(见下图)

(*如果对保险公司的理赔结果不满意,希望提出上诉,那么可在这里点击 Submit Appeal ,然后填写Claimant Appeal Request Form,要求保险公司再审核理赔申请。)

然后您可以使用 Submit Claim Request 提交理赔申请表和其它相关文件。

* 填写表格时需使用英语。

Does this claim include foreign currency? (i.e. currency other than USD)

如果使用美元货币,那么在这里选 "NO",需过是美元以外的其它货币,在这里选 "YES"。

Select Request Type:可选 New Claim 或 Existing Claim。

如果是新的理赔申请,选择 New Claim;

如果已经提出理赔申请,现在需要递交一些补充材料,可选择 Existing Claim;

Certificate Number 一栏填写被保险人的保险号。

Date of Birth:被保险人的出生日期。

Email address:Email 地址。您在填写Email Address 时最好检查一下地址是否准确。因为保险公司会通过这个Email 联系您。如果Email地址不准确,那么您可能收不到回复,影响理赔申请的进程。

Claim Number 一栏填写您的理赔申请号。如果您是首次申请理赔,没有理赔号,那么在这里可以不必填写。

然后点击橙色的“UPLOAD” 键将您的理赔申请表(Claimant’s Statement)、医疗证明、收据、护照签证复印件等所需要的文件上传。

最后点击“SUBMIT”键就可以将您的理赔申请和各种证明文件发送给保险公司。

保险公司在收到您的申请后会通过 Email 回复。保险公司可能会要求您提供更多的证明文件,你也可以在 Claims Help Request 网页将所需的文件上传并发送给保险公司。这时您最好填写保险公司提供的 Claim Number ,这样保险公司可以更方便地找到您以前提供的文件档案,使理赔过程更顺利一些。

您也可以通过下列方式将索赔申请和授权表以及其它保险公司要求的文件发送给HCCMIS保险公司:

邮寄到:
Tokio Marine HCC MIS Group

              P.O. Box 2005, Farmington Hills,                           

              MI 48333-2005

              USA 

发Email到: service@hccmis.com

传真到: (1)317-262-2140

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提出理赔申请的截止日期和理赔过程

您可以在保险有效期之内申请索赔。将索赔申请和授权表以及医疗证明等需要的文件发送给保险公司。

如果在保险终止之后索赔,那么必须在保险终止日期之日算起的60天之内向HCCMIS保险公司提出索赔申请。例如,保险终止日期在2017年10月1日,那么您要在2017年11月30日之前提出理赔申请。

请注意,保险公司规定在60天之内需递交所有与该理赔申请相关的申请文件和需要的证明。如果由于特殊情况,有一些文件在60天之后才能递交,你需要尽早向保险公司说明原因,保险公司会按个例批准是否继续受理理赔,并且不能保证一定会接受这种理赔申请。所以,你最好尽早准备和递交理赔相关的文件,避免出现不能按时递交的情况。

保险公司收到了所有必须的理赔申请文件后,将进行审核,或者通知您提供其它必要的材料,比如医疗证明、护照复印件等。

保险公司审核了您的理赔文件后,会发給您一份保险给付说明书( Explanation of Benefits,EOB),清晰列出医院诊所对医疗服务的收费,保险公司实际已经向医疗机构支付的金额,以及属于病人自理范围的数额等有用的信息。您可以根据 给付说明书了解理赔的进展情况。

Explanation of Benefits 会逐项列出医疗机构向病人提供的服务,每项服务的收费,诊断和治疗等有用的信息。您可以逐项核对得到的医疗服务和收费是否准确。如果有问题,可及时联系医疗机构/保险公司更正。

保险公司批准理赔申请后会开出支票,邮寄到您提供的通信地址。如果报销的金额较大,您可以事先向保险公司提供银行转帐号码,要求通过Wire transfer的方式转帐。

您可以随时联系保险公司,了解理赔的进展。保险公司的日常营业时间是美国东部时间周一至周五的上午九点到下午五点之间。

您也可以在 HCCMIS 保险公司的 benefit and claim center 随时查看理赔的进展,包括您递交的理赔文件和保险公司的回复等。

怎样查询理赔进展?

您可以随时联系保险公司的客户服务中心了解理赔的进展。

HCCMIS 保险公司的 Claims Resource Center 对理赔中可能出现的各种常见问题有详细的说明。

您也可以在 HCCMIS 保险公司网站的 benefit and claim center 登录,随时查看理赔的进展,包括您递交的理赔文件和保险公司的回复等。

您需要先申请一个用户帐户。

在 "Don't have a user account?" 这里点击 Sign Up Now 链接(见下图)。

然后选择作为 Member (被保险人)按提示完成新用户注册。

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什么是受益期(Benefit Period)?

受益期的保障要在您的保险终止之后才可以启动。

如果您在保险有效期内在自己的常住母国(Home Country )以外的其它国家由于疾病或者外伤住院,并且这一疾病/外伤属于 StudentSecure 的保障范围,在完成治疗前您的保险已经到期,那么保险公司将启动 60天的保险受益期保障(Benefit Period),继续支付您的医疗费用。

保险受益期从您接受诊断或治疗的第一天开始算起,持续60天。如果您在受益期之内返回自己的常住母国,保险公司也可以报销您回国后继续接受治疗,与该引起住院的疾病/外伤相关的保障范围的医疗费用。

举例来说,某学生参加 StudentSecure 保险,他的保险在 2017年12月31日到期。在 2017年 12月30日该学生突发急病住院。他的保险次日就要到期,保险公司是否可以报销治疗费用呢?

在这种情况下,StudentSecure 保险可以支付从12月30日起与该疾病相关的医疗费用,比如住院以及出院后的后继治疗,最多至发病诊断日期(12月30日)之后的60天以内的费用。如果该学生出院后返回自己的国家继续治疗,只要在受益期内,保险公司也可以报销保障范围内相关的费用。

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如果不满意理赔结果,如何提出上诉?

如果提出理赔申请后,保险公司拒绝支付全部或者部分的费用,您对于理赔结果不满意,那么可以向保险公司提出书面上诉(Appealing a Claim)。您需要详细说明上诉的原因,并且提供支持您的上诉理由的详细的文件证明。

这里是 HCCMIS 保险公司的上诉申请表(Appeal Request Form)。您可以在网上通过保险公司客户服务发送上诉申请,或者将上诉申请邮寄到:

Tokio Marine HCC - MIS Group 

P.O. Box 2005

Farmington Hills, MI 48333-2005 

USA

如果不满意回复结果,可以在收到回复后提出第二次上诉。保险公司在收到您的第二次上诉后,将安排其他的医学或理赔专业人员重新审核您的申请文件。最后,保险公司会将最后决定书面通知您。

您可以在这里阅读 StudentSecure 保险条款的原文。StudentSere 保险的保障范围以此文件为准。(请注意:根据您购买保险的时间,保险条款有不同版本。请查询你在购买保险时收到的保险条款原文。)

如果向保险公司投诉(Complaints),通常情况下,保险公司会在收到投诉后的3个工作日之内告知您将采取哪些行动解决您提出的问题。在审核您的上述申请后,保险公司会给予书面回复。

保险公司将尽量在48周内解决您的问题。如果在8周之内不能解决您的问题,或者您不满意保险公司最后提出的解决方案,保险公司可向您告知如何联系相关的金融监管服务机构进一步审核。

如果被保险人和保险公司对于理赔有争议,保险公司将按照美国仲裁协会 (America Arbitration Association)的程序进行仲裁。

如果不满意HCCMIS的最终理赔结果,您还可以通过第三方独立机构美国商业促进局 (Better Business Bureau,BBB)进行仲裁调解。

您在使用保险时也要注意遵守保险合同的规定,避免保险公司拒绝赔付的情况。在看病买药时,要保存好医生证明、医疗费清单和收据。

当保险公司因为已有旧病(Pre-existing conditions)的原因而拒绝理赔时,往往不能被申请人理解。因为医疗和健康是一门复杂的科学,界定疾病的病因和严重急缓也很复杂。您在看病时最好要求医生尽量详细、准确地描述病情和治疗情况。

此外,因为保险公司按照国际疾病分类代码审核理赔申请,有时候如果医院诊所填错代码,也可能造成理赔申请被拒绝的情况。

保险公司审核了您的理赔文件后,会发給您一份保险给付说明书( Explanation of Benefits,EOB),清晰列出医院诊所对医疗服务的收费,保险公司实际已经向医疗机构支付的金额,以及属于病人自理范围的数额等有用的信息。您可以根据 给付说明书了解理赔的进展情况。

Explanation of Benefits 会逐项列出医疗机构向病人提供的服务,每项服务的收费,诊断和治疗等有用的信息。您可以逐项核对得到的医疗服务和收费是否准确。如果有问题,可及时联系医疗机构/保险公司更正。

如果申请理赔的过程太长,最好与HCCMIS 保险公司、就诊的医生诊所、和/或医院的相关部门保持频繁联系。因为美国医疗系统复杂,医疗机构和保险公司都需要面临许多行政程序,有时候会造成理赔拖延过长的情况。

理赔方面的问题可以联系HCCMIS 保险公司。您可以拨打电话(+1)800-605-2282 (美国东部时间上午九点到下午五点之间)。

您也可以在 HCCMIS 保险公司的 benefit and claim center 随时查看理赔的进展,包括您递交的理赔文件和保险公司的回复等。

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在美国 PPO 网络内就诊,怎样结算医疗费?

在美国 PPO 网络外就诊,怎样结算医疗费?

在美国以外的其它国家就诊,怎样结算医疗费?

怎样通过 Student Zone 在网上填写理赔申请和授权表 ?

理赔申请表 Claimant's Statement

怎样将理赔申请文件发送给HCCMIS保险公司?

提出理赔申请的截止日期和理赔过程

什么是受益期(Benefit Period)?

不满意理赔结果如何提出上诉?

怎样获得紧急医疗和旅行援助?

以下的紧急医疗和旅行协助服务必须得到HCCMIS保险公司事先授权并由保险公司协调安排。

紧急医疗救援

紧急家属团聚

遗体送返

意外死亡和伤残赔偿(Elite/ Select Plan)

个人责任赔偿(Elite Plan)