StudentSecure 留学生医疗保险
不满意理赔结果怎样提出申诉？
StudentSecure 留学生医疗保险 是为国际学生和访问学者提供的医疗保险，包括医疗、紧急医疗救援和旅行意外保障。StudentSecure 保险可在全球通用，适合世界各国准备离开自己的母国去国外留学或工作交流的国际学生学者。
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WorldTripsHow Coronavirus Affects Your Coverage? StudentSecure 保险可包含对COVID-19/SARS-CoV-2 冠状病毒感染的保障。StudentSecure 保险 Elite Plan 包含冠状病毒疫苗这个新的保障条款。 |
如果您参加 Tokio Marine HCC WorldTrips 的 StudentSecure 留学生医疗保险，在提交索赔申请后被保险公司拒绝全部或部分的理赔要求，您对于理赔结果不满意，那么可以向保险公司提出书面申诉（Appealing a Claim） 要求 WorldTrips 重新评估。
您需要使用 Claimant Appeal Request Form （索赔人申诉请求表）提交书面申诉，详细说明申诉的原因和立场，并且提供支持您的申诉理由的详细的或新的文件证明（例如病历，收据）。最好将您的申诉文件保留副本，以防原始文档丢失。
您可以通过 WorldTrips 客户服务中心在线提交申诉，Email 至：appeals@worldtrips.com, 或将申诉信和支持文件发送至：
WorldTrips Appeals
Box No. 2058
Farmington Hills, MI 48333
U.S.A.
您可以通过 StudentZone 或联系 WorldTrips 保险公司客户服务中心查询申诉进展。
申诉程序
在提出申诉之前，您可以向 WorldTrips 保险公司客户服务明确您的理赔要求被拒绝的原因，需要提交哪些额外的信息和证明文件，以便更好地针对这些问题提出充分的上诉。 保险公司在收到申诉后会对您的索赔进行全面公正的审查并给予回复。您在申诉过程中需对保险公司的回复信件和请求尽快做出回应。如有必要可与保险公司和就诊的医疗机构保持沟通，获取必要的证明文件和促进理赔的顺利进行。
保险公司不能保证最初的拒绝决定会被更改。例如您的医疗费用理赔申请被拒绝，但您提供了医生证明说服保险公司您得到的治疗是医学上必要的医疗（medically necessary），那么保险公司可能会改变决定，批准理赔。如果您的理赔要求不在保险的保障范围之内，那么保险公司将不会更改拒绝决定。
如果不满意回复结果，可以在收到回复后提出第二次申诉。保险公司在收到您的第二次申诉请求后，将安排与第一次申诉不同的医学或理赔专业人员重新审核您的申请文件。保险公司会将最后决定书面通知您。
如果有不满意的情况向保险公司申诉或投诉，通常情况下，保险公司会在收到投诉后的3个工作日之内告知您将采取哪些行动解决您提出的问题。在审核您的上述申请后，保险公司会给予书面回复。保险公司将尽量在4～8周内解决您的问题。如果在4～8周之内不能解决您的问题，或者您不满意保险公司最后提出的解决方案，保险公司可向您告知如何联系相关的金融监管服务机构进一步审核。 如果被保险人和保险公司对于理赔有争议，保险公司将按照美国联邦仲裁法和相关的仲裁程序进行仲裁。
您可以在保险条款中阅读具体的申诉、投诉和仲裁的相关步骤。您可以在这里阅读 StudentSecure 保险条款的原文，在保险条款中有具体的申诉、投诉和仲裁的相关步骤。（请注意：根据您购买保险的时间，保险条款有不同版本。请查询你在购买保险时收到的保险条款原文。）
了解为什么您的理赔要求被拒绝
如果理赔申请被保险公司拒绝，您可以联系 WorldTrips 客户服务部明确拒绝您的索赔的原因，可能需要哪些信息或新的证明文件等，以便更好地针对这些问题准备申诉。
检查数据输入错误
一些小的拼写错误可能会导致您的索赔被拒绝，例如拼写错误的姓名，错误的出生日期或保单号等。这些都是可以解决的简单问题。仔细阅读您从 WorldTrips 或医疗服务提供者那里收到的报告，确保保险公司或医院诊所没有任何处理错误。
查看政策文件
仔细阅读您的保险合约中关于保障和免责的详细内容，可以帮助您确定索赔是否被合理拒绝。有时保险公司说您的保单未涵盖您所接受的医疗服务而拒绝理赔要求。您可以检查保单文件以确保所获得的医疗服务包含在您的保险计划保障中，以便您可以对保险公司的决定提出异议。
您可以提供更多信息来支持您的立场，以使保险公司改变决定。例如针对有争议的账单您可以提供付款收据，或由医生提供证明解释为什么某些治疗在医学上是必要的，应予以保障等。您在使用保险时需注意遵守保险合同的规定，避免保险公司拒绝赔付的情况。在看病买药时，要保存好医生证明、医疗费清单和收据等各种原始文件。
已有旧病（Pre-existing Conditions）
一些理赔要求是由于先前已有的医疗状况而被保险公司拒绝。StudentSecure 留学生医疗保险对已有旧病的保障通常有六个月或十二个月的等待期的要求（已有旧病急性发作的情况没有等待期的要求）。
因为医疗和健康是一门复杂的科学，界定疾病的病因和严重急缓也很复杂。由于医疗状况因人而异，保险公司通常很难事先为您提供明确的答案，是否将特定的医疗状况涵盖为已有旧病或原有疾病急性发作。 您在看病时最好要求医生尽量详细、准确地描述病情和治疗情况。
如果您认为自己的医疗状况应被视为新的疾病或已有疾病急性发作，则应提供支持证据，例如您的医生的书面陈述，最近的身体检查结果，过去的医疗记录等。保险公司将请医学专家来审查您的申诉并做出最终决定。
查看您的保险给付说明书
保险公司审核理赔文件后会发給您一份保险给付说明书（ Explanation of Benefits，EOB）。您可以根据给付说明书了解理赔的进展和结果。您可以通过 StudentZone 在线查看 EOB 。请参阅EOB的示例。
您的保险给付说明书分项列出了医疗机构向病人提供的服务，每项服务的收费，已向医疗保健提供者支付的费用，和您需支付的费用。仔细检查各项费用，以确保您确实收到了说明书上所列的治疗或服务，您的医生所获得的金额以及个人的自付/共同保险/手续费的金额是准确的。
每项治疗或服务都有其特定的代码，以及一些说明代码解释了保险公司支付、延迟或拒绝支付的原因。您可以检查服务代码和原因代码说明，找出保险公司拒绝支付某项服务的原因，例如因为该服务不在您的保险计划范围内，或者不是医疗必需的。如果您认为拒绝是不合理的，可以提供其它信息对保险公司的决定提出异议。
因为保险公司按照国际疾病分类代码审核理赔申请，有时候如果医院诊所填错代码，也可能造成理赔申请被拒绝的情况。如果医院诊所对您的诊断治疗状况输入的代码不准确，您可以要求您的医疗服务提供者更正代码和/或提供准确的信息，重新提交索赔，以便 WorldTrips 重新处理。
您在申述的过程中可与您的医疗服务提供者一起合作。例如，保险公司认为某些医疗程序或服务不具有医疗必要性而拒绝了您的索赔，那么您的医生可以给保险公司写信提供支持性文件，证明针对您的病情进行的治疗是医疗上必要的。